1896 - Acidente Radiologico de Chicago

 

Chicago acidente radiografia, 1896

Data: 1896?
Localização: Chicago, Illinois, EUA
Tipo de evento: exposição excessiva radiografia médica
Descrição:
Um homem tinha um tornozelo quebrado radiografado por um médico, após o que ele desenvolveu lesões cutâneas, eventualmente, exigem a amputação do pé. Mais tarde, ele processou o médico e foi premiado com R $ 10.000.
Consequências: uma lesão.
Referências:

• Berlim, Leonard, julho de 2001, "questões de malversação em radiologia: danos induzidos pela radiação de pele e fluoroscopia," American Journal of Roentgenology, 177:21-25.

Therac - 25

 Therac-25

Os acidentes do Therac-25 são os acidentes mais sérios relacionados a falha em computadores.

Aceleradores lineares são dispositivos que aceleram elétrons a fim de criar feixes de luz que podem destruir tumores com um mínimo impacto do tecido saudável local. Estes dispositivos eram normalmente mecânicos em sua totalidade até o início da década de 70.

O Therac-25, máquina criada pela empresa AECL (Atomic Energy of Canada Limited) para produzir radiação a ser utilizada no tratamento Radioterápico, foi desenvolvida utilizando uma tecnologia diferente da usada nas máquinas anteriores, o que fez que a máquina fosse mais compacta, versátil, e deveria também ser mais fácil de usar.

Os predecessores do Therac-25 foram o Therac-6 (que produzia raio-x apenas) e Therac-20 (que produzia feixes de elétrons e raio-x). A Família Therac-20 era controlada por um PDP-11 (a máquina não é do tipo stand-alone); o projeto possui o controle através de travas mecânicas. Já no Therac-25 as funções de segurança foram colocadas no software.

Apesar desse investimento em Software, o projeto do Therac-25 teve partes inter-relacionadas e reutilizadas do Software das máquinas antigas. Porém os testes realizados aparentemente não tiveram uma grande preocupação com o Software.
A máquina trabalhava com dois tipos de tratamento:

·         A radioterapia de feixe de Elétrons direto, que aplicava desde doses fracas 5 MeV (milhões de elétrons-volts) até doses elevadas de 25 MeV, durante um curto período de tempo;

·         Terapia com Raios X, que usava o feixe de 25 MeV passando por uma chapa que o convertia em Raios X.

Os acidentes aconteciam quando o feixe de alta intensidade era ativado sem o target ter sido rotacionado para seu lugar. O software da máquina não detectava que isto havia acontecido e não podia detectar que o paciente estava recebendo uma dose letal de radiação, ou evitar que isso ocorresse. O feixe de alta intensidade atingindo diretamente os pacientes causava a sensação de um forte choque elétrico e a ocorrência de queimadura.

Entre as principais causas dos acidentes investigados pelos pesquisadores, têm-se :

·         Ausência de procedimentos de análise, projeto e verificação (teste);

·         Ausência de gerenciamento de projeto e planejamento de manutenção;

·         Negligência no projeto de interface;

·         Tratamento falho de comunicação com hardware (race condition);

·         A documentação começou a ser feita quando os acidentes foram reportados;

·         Apenas hardware foi testado inicialmente;

·         Após os acidentes, hardware e software foram testados em separado e sem nenhum planejamento a cada modificação. Apenas a modificação do software foi considerada.

·         O software do THERAC-25 era similar ao do seu predecessor, o THERAC-20. Esse software tinha erros que podiam se manifestar em certas circunstâncias. Porém, no THERAC-25, o software também foi projetado para assumir maior responsabilidade pela segurança e alguns mecanismos de proteção por hardware, usados no THERAC-20, foram removidos do novo projeto. Como resultado, em determinadas situações em que o THERAC-20 queimaria alguns fusíveis, o THERAC-25 irradiou, fatalmente, alguns pacientes;

·         O software considerava que os sensores sempre funcionavam corretamente, e não havia como verificar isto;

·         O sistema de controle não operava sincronizado com a interface usada pelo operador da máquina, e caso o operador mudasse a configuração da máquina muito rapidamente, o sistema não atribuia os valores digitados para os controles (o que levava a aplicação das doses letais). Não suportava intruções concorrentes;

·         Overflows* podiam fazer o software não executar procedimentos de segurança;

·         O dispositivo responsável por sincronizar o hardware é removido, mas o software não possui sincronismo e o software falha na tarefa de manter invariantes essenciais: o feixe de elétrons ou o feixe mais forte de radiação e a chapa se interferem na geração de raios X;

As overdoses ocorreram entre 1985 e 1987, a máquina estava em funcionamento desde 1983.

Serão citados alguns acidentes:

No primeiro, a AECL foi notificada e respondeu que nenhum problema poderia ter ocorrido. A paciente, apesar de ter desenvolvido uma vermelhidão e inchaço em volta da área do tratamento, continuou a ser submetida ao tratamento com o Therac-25, a reação foi tida como normal, conseqüente do tratamento, ou de sua doença.

Outro acidente ocorreu quando a máquina se desligou após mostrar a mensagem “H-tilt”, a mensagem de “no dose” e “Treatment pause” ao operador ativá-la. Após isso o operador tentou reativá-la, mais 5 vezes, após o operador da máquina chamou um técnico que não encontrou problemas na máquina.

Com a descrição destes acidentes pode-se observar que houve falha no projeto de Software, que deveria ter sido realizado com mais cuidado, já que foi escolhido utilizar o Software para realizar os controles de segurança. No caso de optar por reuso do sistema anterior, deveriam ser realizados testes mais cuidadosos. Não houve preocupação com a usabilidade do sistema, como podemos observar pelas mensagens de erro passadas do sistema, além das mensagens supracitadas, outras mensagens de erro, como “MALFUNCTION 1 ... 64” eram demonstradas ao usuário, sem que nem ao menos no manual, houvesse maiores explicações sobre elas. Falhas do lado dos operadores e médicos também ocorreram, por desconsiderar as reclamações dos pacientes e continuar com o tratamento. A AECL deveria ter levado em consideração os contatos feitos pelos médicos e hospitais dos pacientes acidentados, realizando novos testes no Therac-25, assim que o primeiro acidente ocorreu.

Em 1987, após o 6º acidente, a FDA declara que o Therac-25 não está de acordo com a lei dos Estados Unidos da América e pede que a AECL avise seus clientes que o aparelho não deve ser utilizado para tratamento de rotina.

Histórico dos Acidentes

Kenneston Regional Oncology Center (1985)

·         Paciente em tratamento de CA de mama recebe overdose

·         Máquina estava operando há 6 meses; após uma investigação superficial, técnicos concluíram que não havia risco de overdose.

·         Paciente desenvolveu uma queimadura profunda na área do tratamento. Tratamento persistiu e o paciente continuou a sentir dores cada vez maiores, perdendo o movimento em um dos braços

·         No total foram 15 os acidentes reportados em diferentes locais, antes que a máquina fosse
tirada de operação.

·         Todos os acidentes envolveram morte ou deixaram seqüelas para o resto da vida

·         Inabilidade dos órgãos de fiscalização em detectar e reconhecer a ocorrência dos acidentes.

·         Negligência da empresa durante o projeto e análise de segurança do software de controle.

·         Falta de um planejamento de manutenção: a medida que acidentes eram reportados, correções foram feitas, mas deram origem a outros acidentes.

Conclusões

·         Dispositivos mecânicos de segurança foram eliminados (procedimento relativamente comum, tendo em vista a redução de custos). Colocar demasiada confiança em software é errado. Produtos não podem ser desenvolvidos de forma que uma simples falha de software possa causar uma catástrofe. Dispositivosmecânicos de segurança adicionais devem ser mantidos.

·         A análise de segurança do dispositivo não levou em conta o software desenvolvido.

·         Tendência a acreditar que a causa do acidente havia sido determinada sem uma evidência adequada e sem examinar todos os fatores que contribuíram para o mesmo.

·         Assumir que corrigir um erro em particular iria prevenir futuros acidentes. Sempre existe
um outro erro...

·         Acidentes em sistemas complexos devem ser vistos do ponto de vista do processo de
engenharia empregado e não pelo uso de software. Será que algum dia poderemos
desenvolver software com zero erro?

Características de desenvolvimento do software

·         Ausência de procedimentos de análise, projeto e verificação (teste).

·         Ausência de gerenciamento de projeto e planejamento de manutenção

·         Negligência no projeto de interface

·         Tratamento falho de comunicação com hardware (race condition)

·         Documentação começou a ser feita quando os acidentes foram reportados

·         Apenas hardware foi testado inicialmente. Após os acidentes, hardware e software foram testados em separado e sem nenhum planejamento a cada modificação.

·         Reusabilidade não garante que o novo produto vai funcionar a contento e pode levar a projetos de baixa qualidade e potencialmente perigosos.

·         Cursos de programação e experiência em programação não garantem a produção de software de qualidade

·         Apesar de que o uso de boa prática de engenharia de software não se pode prevenir todos os erros, mas é possível eliminar grande parte deles. É portanto um requisito mínimo.

Referências:

LEVESON, Nancy. “An Investigation of the Therac-25 Accidents”, University of Washington e Clark S. Turner, University of California, Irvine, IEEE Computer, Vol. 26, No. 7, July 1993, pp. 18-41

http://sunnyday.mit.edu/therac-25.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Therac_25

http://pt.wikipedia.org/wiki/Therac-25

http://www.cs.washington.edu/people/faculty/leveson.html

http://www.cin.ufpe.br/~if668/Aulas/ICC%20-%20sistemas%20e%20complexidade.pdf#search=%22TIMELINE%20DO%20THERAC%20%22

http://courses.cs.vt.edu/~cs3604/lib/Therac_25/Therac_1.html

Radium Girls: Uma História de Tragédia e Desinformação Nuclear

Em 1922, uma caixa de banco chamada Grace Fryer ficou preocupada quando os dentes começaram a se soltar e cair por nenhuma razão discernível. Seus problemas foram agravados quando sua mandíbula ficou inchada e inflamada, de modo que ela procurou a ajuda de um médico para diagnosticar os sintomas inexplicáveis. Usando uma primitiva máquina de raios-X, o médico descobriu deterioração óssea grave, de um modo que ele nunca tinha visto. Sua mandíbula foi furada com pequenos buracos, em que lembra um tecido de padrão aleatório de comido por traças. Como uma série de médicos tentou resolver a misteriosa doença de Grace, casos semelhantes começaram a surgir ao longo de sua cidade natal, Nova Jersey. Um dentista, em especial tomou conhecimento do número invulgarmente elevado de maxilares que se deterioraram entre as mulheres locais, e a investigação demorou muito pouco para descobrir um fio condutor comum, todas as mulheres tinham sido Empregadas pela mesma fábrica de pintura de relógios em um momento ou outro.

Em 1902, vinte anos antes da misteriosa doença de Grace, O inventor William J. Hammer deixou Paris com uma recordação curiosa. Os famosos cientistas Pierre e Marie Curie haviam dado a ele algumas amostras de seus cristais de sal de rádio. A radioatividade era algo novo para a ciência, porém as suas propriedades e perigos não foram bem compreendidos, mas o ligeiro brilho azul-verde do rádio e a desculpa de ser natural indicaram que era claramente um material fascinante. Hammer passou a combinar o seu sal de rádio com cola e um composto chamado de sulfeto de zinco que brilhava na presença de radiação. O resultado foi uma tinta que brilhava no escuro

A receita de Hammer foi utilizada pelo Radium E.U. Corporation durante a Primeira Guerra Mundial para produzir Undark, uma pintura de alta tecnologia que permitiu a infantaria dos EUA para ler os seus relógios e painéis de instrumentos durante a noite. Eles também comercializavam os pigmentos para produtos não-militares, tais como números de casa, pontos turísticos pistolas sinalizadoras, placas de interruptores de luz, e os olhos brilhantes de bonecos de brinquedo. A esta altura os perigos do rádio foram mais bem compreendidos, mas E.U. Radium assegurou ao público que usava a sua tinta o elemento radioativo utilizado em “pequenas quantidades por minuto era absolutamente inofensiva." Enquanto isso na verdade dos próprios produtos, a quantidade de rádio presentes nas pinturas da fábrica de mostradores eram muito mais perigosos, que aquilo que os trabalhadores ali realmente sabiam.

E.U. Radium empregava centenas de mulheres na sua fábrica em Orange, Nova Jersey, incluindo Grace Fryer. Poucas empresas naquela época estavam dispostas a empregar mulheres, e o salário era muito maior do que a maioria das alternativas de trabalho, por isso a empresa teve pouca dificuldade para encontrar trabalhadores para ocupar as fileiras e fileiras de mesas. Eles foram obrigados a pintar as linhas delicadas com escovas de ponta fina, aplicando o Undark para os números pequenos e os indicadores de mão dos relógios de pulso. Depois de algumas pinceladas a escova tendia a perder sua forma, Para este caso os gerentes das mulheres encorajavam-nas a utilizar os seus lábios e línguas, para manter as pontas dos pincéis pêlo de camelo afiada e limpa. A pintura brilhante era completamente insípido, e os supervisores garantiram-lhes que bochechas rosadas seria o único efeito colateral físico para quem engolir o pigmento radioluminescente. O motivo de preocupação foi ainda mais reduzido pelo fato de que o rádio estava sendo comercializado como um elixir médico para tratar todos os tipos de doenças.
Os proprietários e os cientistas na E.U. Radium, familiarizados com os riscos reais de radioatividade, naturalmente tomaram muitas precauções para se proteger. Eles sabiam que o ingrediente chave Undark era cerca de aproximadamente um milhão de vezes mais radioativo que o urânio, assim que os químicos da empresa, muitas vezes usado telas de chumbo, máscaras e pinças quando se trabalha com a pintura. E.U. Radium tinha sequer distribuiu literatura para a comunidade médica, descrevendo os "efeitos lesivos" do rádio. Mas dentro da fábrica, onde quase todas as superfícies brilhavam com radioluminescencia, esses perigos eram desconhecidos. Para uma idéia, algumas das mulheres ainda pintavam as unhas e os dentes com a pintura do rádio de vez em quando, para surpresa de seus namorados quando as luzes se apagavam. 

Em 1925, três anos depois que problemas de saúde começaram a aparecer em Grace, o médico sugeriu que os problemas de sua mandíbula poderiam ter tido algo a ver com seu trabalho anterior em E.U. Radium. Quando ela começou a explorar a possibilidade de, um especialista da Universidade de Columbia chamado Frederick Flynn pediu para examiná-la. Flynn declarou que ela gozava de boa saúde. Seria provado algum tempo antes que alguém descobriu que Flynn não era médico, nem que ele foi licenciado para a prática da medicina, e que ele era um toxicologista na folha de pagamento da. E.U. Radium. “Um colega”, que esteve presente durante o exame e que confirmou o diagnóstico saudável, acabou por ser um dos vice-presidentes da E.U. Radium. Muitos dos pintores Undark vinha desenvolvendo nos ossos graves problemas relacionados, principalmente na mandíbula, e a empresa começou um esforço para esconder a causa da doença. As mortes misteriosas eram muitas vezes atribuídas à sífilis para minar a reputação das mulheres ', e muitos médicos e dentistas, inexplicavelmente, colaboraram com a campanha da poderosa empresa de desinformação.
No início dos anos 1920, E.U. Radium contratou a fisiologia Cecil Drinker professora de Harvard para estudar as condições de trabalho na fábrica. Drinker fez um relatório foi grave, indicando que a força de trabalho estava altamente contaminada, e havia condições incomuns de sangue em praticamente todos os que lá trabalhavam. No relatório que a empresa forneceu para o New Jersey Department of Labor com Cecil Drinker creditada como autora, no entanto as descrições de sinistro de condições insalubres foram substituídas por elogios, afirmando que "toda garota está em perfeito estado." Pior ainda, o presidente E.U. Radium's ignorou todas as recomendações do relatório original de Drinker, não fazendo nenhuma das alterações recomendadas para proteger os trabalhadores.
O relatório fraudulento foi descoberto por uma colega de Drinker chamada Alice Hamilton em 1925. Sua carta solicitava a Drinker de tornar públicas as informações através da publicação de seu relatório original em uma revista científica. Executivos E.U. Radium estava furiosos e ameaçavam na de ação legal, mas Drinker publicou suas descobertas, no entanto. Entre outras coisas, o relatório afirma:
 “As amostras de poeira coletadas em locais de trabalho em vários locais e não de cadeiras utilizadas pelos trabalhadores foram todos luminosas em um quarto escuro. Seus cabelos, rosto, mãos, braços, pescoços, os vestidos, a roupa de baixo, mesmo os coletes dos pintores estavam luminosos. Uma das meninas apresentou manchas luminosas nas pernas e coxas. A parte de trás de outro luminoso foi quase até a cintura...”
E.U. Radium foi a um contratante de defesa com os bolsos cheios e contatos influentes, assim que Grace Fryer demorou dois anos para encontrar um advogado disposto a assumir seu Processo com o antigo empregador. Um jovem advogado de Newark chamado Raymond Berry arquivou o terno em 1927, e quatro outros pintores de mostradores de relógio logo se juntaram a eles.  Eles procuraram 250.000 dólares cada em danos.
Enquanto a batalha jurídica se seguiu, O dentista de Nova York, Joseph P. Knef analisou a mandíbula de uma das pintoras falecida ligada ao caso chamado Amelia Maggia. Nos últimos meses de sua vida, o osso estava tão deteriorado que o Dr. Knef tinha sido forçado a removê-lo do seu paciente. Sua causa oficial da morte havia sido listada como a sífilis, mas Knef  tinha outras suspeitas. Ele expôs o osso ao filme dental por um tempo, e então descobriu.  Os padrões sobre o filme indicavam um nível absurdo de radiação, e ele confirmou as conclusões através de um eletroscópio.
As semanas e meses foram consumidos pelo sistema judicial lento, enquanto isso a saúde das mulheres se deteriorou rapidamente. Em sua primeira aparição no tribunal em janeiro de 1928, duas estavam acamadas, e ninguém poderia levantar os braços para o juramento. Grace Fryer, ainda descrita pelos repórteres como "bonita", era incapaz de andar, exigiu uma cinta de volta para sentar-se, e tinha perdido todos os dentes. O "Radium Girls" começou a aparecer nas manchetes de todo o país, e as descrições sombrias da sua condição desesperada chegaram a Marie Curie, em Paris. "Eu ficaria muito feliz de dar qualquer ajuda que eu poderia", disse ela, acrescentando que "não há absolutamente nenhuma maneira de destruir a substância, uma vez que entra no corpo humano."
As mulheres revelaram-se demasiado doentes para comparecer a audiência seguinte, que ocorreu em abril. Apesar das objeções árduas do advogado da mulher, o juiz adiou o julgamento até setembro, já que várias testemunhas foram ao veraneio da E.U. Radium na Europa e, portanto, estariam indisponíveis. Walter Lippmann, o editor do New York e influentes jornais do mundo, escreveram sobre a decisão do juiz, chamando-a de uma farsa "condenável da justiça... Não há desculpa possível para este atraso. As mulheres estão morrendo. Se alguma vez um caso chamado para julgamento de comandos, como é o caso de cinco mulheres aleijadas que estão lutando por alguns dólares miseráveis para aliviar seus últimos dias na Terra. "Em um editorial mais tarde, ele escreveu:" Este é um processo cruel. É desumano, injusto e cruel. Este é um caso em que não apela para litígio, mas para justiça simples, rápida e direta”.
A indignação nacional sobre a demora levou o juiz a remarcar a audiência para o início de junho, mas dias antes do julgamento, Raymond Berry e E.U. Radium concordou em permitir que E.U. District Court Judge William Clark para mediar um julgamento fora do tribunal. Berry e as meninas do Radium aceitaram a oferta de seu oponente com relutância, apesar de saber que seu mediador foi um acionista da E.U. Radium Corporation. A sua situação eram muito desesperadoras para recusar, as mulheres não eram esperavam viver muito mais tempo. Cada mulher receberá 10.000 dólares - o equivalente a cerca de 100.000 dólares de hoje e ter todas suas despesas médicas e legais pagos. Eles também recebem uma anuidade de 600 dólares por ano, enquanto viveram. Sem surpresa, algumas das anuidades foram coletadas.
A última das famosas Rádium Girls morreu na década de 1930, e muitos outros trabalhadores da antiga fábrica morreram de envenenamento por rádio, sem encontrar a justiça. Mais tarde, a investigação médica poderia determinar que o rádio comporta-se como o cálcio no interior do corpo, fazendo com que concentre-se nos dentes e ossos. Através da elaboração de seus pincéis com os lábios como instruído por seus supervisores conhecedores, os pintores tinham ingerido qualquer quantia de algumas centenas a alguns milhares de microcuries de rádio por ano. Um décimo de um microcurie é agora considerado o máximo de exposição segura. Marie Curie, ela morreu de doenças relacionadas com a radiação, em 1934. Porque o rádio tem uma meia-vida de 1.600 anos, seus cadernos de laboratório estão altamente contaminados para ser manuseado sem risco até hoje. O rádio continuou a ser usado para iluminar os relógios até cerca de 1968, mas sob condições muito mais seguro.
É incerto quantas pessoas ficaram doentes ou mortas por Undark e similares pigmentos radioativos ao longo dos anos, mas E.U. Radium sozinha empregava um número estimado de 4.000 pintores de mostradores do rádio. Embora não fosse a única empresa de pintura em relógios usando rádio os E.U., eram indiscutivelmente o pior. No entanto um desenvolvimento positivo não apareceu na luta legal das mulheres e atenção da mídia subseqüente; Em 1949 o Congresso aprovou uma lei pela qual o E.U. fez todas as doenças ocupacionais compensável, e estendeu o tempo durante o qual os trabalhadores poderiam descobrir doenças e fazer uma reclamação. Graças as Meninas do Rádio e seu sucesso em trazer a atenção para as condições deploráveis em fábricas E.U., normas de segurança industriais. foram significativamente reforçadas ao longo dos anos seguintes, uma melhoria que certamente pouparia da morte inúmeros outros de destino semelhante.

Fonte http://www.damninteresting.com/undark-and-the-radium-girls